Председателю суда

(председательствующему судье)

_________________________________________

от ______________________________________

________________________________________,

(Ф.И.О., процессуальное положение, данные

документа, удостоверяющего личность и

полномочия)

проживающего по адресу:

_________________________________________

________________________________________,

номер контактного телефона ______________

_________________________________________

Дата ознакомления с делом________________

(указывается заявителем)

Заявление об ознакомлении с делом/материалом

1. Прошу предоставить мне возможность ознакомления с делом/материалом

_________________________________________________________________________

(указывается номер и наименование дела (материала)

Подпись /Ф.И.О. (расшифровка):

Дата "____"_______________ 20__ г.

2.* Дело/материал получил, об уголовной ответственности по части 1

статьи 294 Уголовного кодекса за воспрепятствование осуществлению

правосудия, выразившееся в утрате, повреждении, уничтожении выданного мне

вышеуказанного судебного дела/материала или отдельных его документов

предупрежден ____________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, которому передано дело, дата выдачи дела)

3. Выдал ___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись работника аппарата суда, выдавшего

судебное дело, дата)

4. Мною, __________________________________________________________,

(должность работника аппарата суда, Ф.И.О.)

вышеназванное дело принято и проверено его состояние, в том числе наличие

в нем всех приобщенных документов**______________________________________

(дата, подпись)

______________________________

* 2,3 части заявления об ознакомлении заполняются в день передачи

дела/материала для ознакомления после разрешающей визы председателя суда

или председательствующего судьи.

**  часть 4 заполняется уполномоченным работником аппарата суда в

день возвращения дела/материала.